О том, как наилучшим образом обеспечить трехмерное очищение, формирование и обтурацию системы корневых каналов, ведутся бесконечные дискуссии. Развитие технологии, литература и клинический опыт предоставляют в распоряжение эндодонтистов все новые методы и инструменты. На сегодня не существует единого мнения в отношении оптимальных инструментов для препарирования корневых каналов, особенно с учетом широкого разнообразия клинических случаев.

На рынке представлено множество разнообразных систем – DENTSPLY, Coltene Whaledent, Axis/Sybron, SpecializedEndo,

Brasseler, Ultradent.

Принимая во внимание современную ситуацию с разработкой и изготовлением никель-титановыхинструментов, содержащиеся в литературе доказательства и собственный обширный клинический опыт, автор описывает собственные предпочтения в отношении инструментов для препарирования корневых каналов, а именно: систему Mounce-File. Настоящая статья написана для того, чтобы представить систему MounceFile и позволить читателям сравнить ее с теми системами и стратегиями, которые они используют в настоящее время для достижения целей препарирования корневых каналов.

Этими целями являются:

• сохранение исходного расположения и формы канала;

• сохранение исходного расположения и размера апикального отверстия;

• формирование конического, последовательно сужающегося пространства канала;

• расширение канала до размера, пропорционального внешним размерам корня и не создающего предпосылок для вертикального перелома последнего;

• обеспечение плотного контакта гуттаперчевого штифта со стенками канала и идеальной герметизации канала при вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи;

• формирование внутреннего объема канала, необходимого для активации ирригационных растворов.

Файлы MounceFile представляют основанную на данных литературы, клинически состоятельную, безопасную, эффективную и рентабельную систему для препарирования корневых каналов.

Автор убежден, что не всякая система инструментов пригодна для препарирования любых корневых каналов. Анатомия систем корневых каналов отличается бесконечным разнообразием с точки зрения количества корней, их длины и степени искривленности; столь же разнообразны клинические трудности, с которыми может столкнуться стоматолог (резорбции, незрелые апексы и т.п.), а также условия, осложняющие лечение (неспособность пациента широко открыть рот, частое сглатывание и т.п.). «Универ-сальные» алгоритмы оказываются эффективны в ряде случаев или даже в большинстве случаев, однако с учетом сказанного в определенных клинических ситуациях обычные методы могут приводить к ятрогенным осложнениям.

Инструменты MounceFile выпускаются из никель-титанового сплава с памятью формы (CM) и стандартного никель-титанового сплава (SNT). Сплав CM подвергается специальной термомеханической обработке, в результате которой металл сохраняет однажды приданную ему форму. С клинической точки зрения это означает, что файл CM, вращающийся внутри изогнутого канала, приобретает такой же изгиб, что является очень ценным свойством при препарировании сложных каналов. Файлы SNT отличаются чрезвычайной эластичностью, т.е. быстро возвращаются к своей исходной форме после нагрузки (использования). Инструменты CM продемонстрировали повышенную устойчивость к циклической нагрузке и прочие полезные свойства, присущие и их эластичным «собратьям» [1–5].

Инструменты MounceFile имеют квадратное поперечное сечение, острые режущие кромки и постоянную конусность рабочей части. За счет большей массы металла квадратное поперечное сечение обеспечивает дополнительную устойчивость файлов к поломке по сравне-нию с инструментами, имеющими треугольное поперечное сечение.

Набор MounceFile Assorted Pack предназначен для решения типичных эндодонтических задач стоматологом-терапевтом. В частности, этот набор идеально подходит для лечения зубов длиной 18–23 мм с умеренно изогнутыми корнями и относительно легкими для обнаружения каналами, проходимыми с помощью ручных файлов. Наборы MounceFile CM Assorted Pack и Mounce-File SNT Assorted Pack организованы по принципу увеличения конусности инструментов (слева направо в  футляре): 08/25; 06/25; 04/25; 03/25; 02/25, 03/30 (рис. 1, а, б).

Система MounceFile разработана для того, чтобы предоставить в распоряжение эндодонтистов инструменты практически любого размера и конусности для формирования индивидуального набора файлов в соответствии с требованиями конкретного клинического случая. Эндодонтист (или терапевт, столкнувшийся со сложным клиническим случаем) имеет возможность составить в общей сложности 75 разных наборов из инструментов MounceFile CM и SNT. В дополнение к готовым наборам выпускается инструмент с конусностью 01. Размер кончика файлов варьируется от 20 до 60, в зависимости от конусности конкретного инструмента.

Такой широкий ассортимент размеров и конусности инструментов дает клиницисту с любым уровнем подготовки (от вчерашнего выпускника до ветерана эндодонтии) возможность проводить лечение практически всех корневых каналов (от прямых и коротких до сложно искривленных и длинных каналов с несформированными верхушками, а также расположенными вблизи нижнего альвеолярного нерва).

Следующие рекомендации и часто задаваемые вопросы взяты из материалов, размещенных на сайте www.MounceEndo.com. Они касаются набора MounceFile CM Assorted Pack, однако рекомендации по использованию инструментов MounceFile SNT Assorted Pack идентичны.

Набор MounceFile CM Assorted Pack используют в контексте следующих этапов лечения:

I этап: определение истинной рабочей длины

Перед тем, как обеспечить доступ в канал, следует определить рабочую длину (WL) с помощью исходных рентгенограмм. Эта WL является приблизительной (EWL) и впоследствии используется как вспомогательное измерение для подтверждения истинной WL (TWL), которую определяют рентгенологически или используя апекслокатор (Foramatron-Parkell, Elements Diagnostic Unit-Axis/Sybron, Root ZX II–J Morita).

II этап: обеспечение прямого доступа

Прямой доступ считается обеспеченным, если все устья каналов можно одновременно видеть при помощи зеркала, а ручные или вращающиеся файлы можно ввести в каналы, не касаясь стенок полости доступа.

Инструмент MounceFile CM размера 08/25 вводят на 2–3 мм ниже уровня устья канала и извлекают подметающим движением в направлении от фуркации (с опорой на стенку канала, имеющую большую толщину). После удаления треугольника дентина пульпарную камеру и устье канала обильно промывают ирригационным раствором.

Файл MounceFile CM 08/25 с небольшим усилием осторожно вводят в канал до уровня первого изгиба. Идеальная продолжительность введения инструмента составляет 3 с. Движение файла не должно быть «клюющим».

Если инструмент легко препарирует коронковую треть канала и входит в него до уровня первого изгиба, то канал следует пройти именно до этой точки.

Если файл MounceFile CM 08/25 не достигает точки первого изгиба после нескольких введений, к нему не нужно  прикладывать усилие. Вместо этого переходят к V этапу. После каждого введения расширителя устья проводят обильную медикаментозную обработку.

Для обеспечения и/или подтверждения проходимости канала используют К-файлы из нержавеющей стали (Mani K file, Mani D Finder, Mani Flexile K file). Предварительно изогнутые К-файлы (№6, 8, 10; в зависимости от диаметра канала) вводят на EWL, определенную по исходным рентгенограммам. После этого необходимо подтвердить достижение апекса с помощью электронного апекслокатора и/или рентгенограммы. EWL и TWL должны совпадать хотя бы приблизительно, если не точно.

После достижения апекса и определения TWL канал расширяют, используя ручные файлы до размера 20, формируя конический просвет. Одним из надежных методов формирования конического просвета является последовательное использование К-файлов №6, 8, 10, 15 и 20. Реципрокный наконечник может быть чрезвычайно полезен при формировании конического просвета, особенно в случае использования ручного К-файла с безопасным кончиком (Mani SEC O); рис. 2, a–г.

Последовательно используют инструменты 06/25, 04/25, 03/25, 02/25, 03/30. В большинстве клинических случаев инструмент с конусностью 06 вводят до апекса (т.е. на TWL). При использовании набора MounceFile CM Assorted Pack канал проходят файлом 06/25 на истинную WL до препарирования окончательного диаметра апикальной трети канала. Если какой-либо инструмент из набора MounceFile CM Assorted Pack не продвигается в направлении апекса без излишнего усилия, вместо него следует взять следующий за ним меньший файл (расположенный в наборе правее) и продолжать использовать инструменты последовательно (от большей конусности к меньшей) вплоть до обеспечения необходимой конусности апикальной трети канала.

Как и в случае инструмента MounceFile CM 08/25 вводить файлы следует осторожно, до ощущения сопротивления, примерно на 3 с. Такая техника позволяет удалять дентин на протяжении 4–6 мм канала за каждое введение инструмента.

Движение инструментов не должно быть «клюющим», их также не следует продвигать в направлении апекса с усилием. После каждого введения инструмента канал необходимо обильно промывать и вводить в него малый ручной К-файл (например, №8) для обеспечения проходимости канала (рис. 3, a, б).

После обеспечения необходимой конусности канала (обычно посредством инструмента с конусностью 06) файл MounceFile CM 03/30 вводят на TWL, чтобы расширить апикальную треть канала до необходимого диаметра. При необходимости большего расширения апикальной трети для этого можно использовать любые подходящие инструменты.

Используйте эндодонтический мотор с контролем вращающего момента (TCM III-Axis/Sybron). Рекомендуемая скорость вращения – 500 об/мин. Тем не менее в зависимости от опыта стоматолога и его предпочтений она может варьироваться от 500 до 900 об/мин.

Рекомендуется вводить файлы легко и без нажима. Контакт инструмента со стенками канала должен обеспечивать удаление дентина на протяжении 4–6 мм канала за одно введение, продолжительность которого в этом случае составляет около 3 с. В канал вводят уже вращающийся файл, который должен либо продвигаться вглубь канала, либо выходить из него, но ни в коем случае не прекращать движения в ту или иную сторону. Не следует использовать «клюющие» движения файла или вводить его в канал несколько раз для продвижения к апексу. Если при продвижении инструмента в направлении апекса с минимальным усилием возникает сопротивление, то файл следует заменить инструментом меньшего размера.

После извлечения файла его желобки очищают от дентинной стружки, канал промывают и проходят малым К-файлом (Mani K file №8 или 10).

Чтобы минимизировать риск переноса канала или поломки инструмента, каждый файл вводят на истинную WL лишь однократно, на 1–2 с, а затем извлекают. Ирригацию и подтверждение проходимости канала выполняют после каждого введения файла.

При соблюдении приведенных выше инструкций использование контроля вращающего момента с функцией автоматического реверса зависит от предпочтений стоматолога. Рекомендуется однократное использование файлов.

Использованные файлы следует собирать в специальный контейнер для острых биологически опасных инструментов.

Рекомендуется обеспечивать прямой доступ и удалять треугольник дентина.

Хотя препарирование по методу Step Back (SB) можно применять во многих клинических случаях, наибольшая эффективность файлов MounceFile CM и SNT достигается при использовании метода Crown Down (CD), т.е. последовательном препарировании коронковой, средней и апикальной третей корневого канала. С клинической точки зрения это означает последовательное уменьшение размера и конусности инструментов по мере препарирования.

Цвет резиновых ограничителей на файлах MounceFile соответствует их конусности: 01– лиловый, 02 –белый, 03 – черный, 04 – красный, 06 – желтый, 08 – голубой.

Расширитель устья 08/25, входящий в наборы MounceFile CM и MounceFile SNT Assorted Pack 21 и 25 мм, имеет длину 21 мм.

Ни одни, даже самые подробные, инструкции не являются исчерпывающими. Оценка клинических рисков необходима. Алгоритмы лечения и клинические стратегии зачастую приходится пересматривать в свете анатомии конкретной системы корневых каналов (ее сильной облитерации, искривления каналов, наличия несформированных верхушек и т.п.). Взвешенность решений и осторожность важна в любом случае.

Что такое CM, чем такие файлы отличаются от стандартных никель-титановых инструментов?

Инструменты, обладающие СМ, подвергаются специальной запатентованной термомеханической обработке, которая обеспечивает значительную большую устойчивость к циклической нагрузке по сравнению с никель-титановыми инструментами, не прошедшими такую обработку. Файл CM, изогнутый в процессе прохождения канала, сохраняет новую форму. Такая обработка инструментов позволяет минимизировать риск переноса канала. Использование инструментов CM или файлов MounceFile SNT (из стандартного никель-титанового сплава) зависит от личных предпочтений стоматолога; следует лишь помнить о том, что инструменты SNT менее устойчивы к циклической нагрузке, чем файлы CM.

Рекомендуется однократное применение инструментов MounceFile CM и SNT.

Инструменты подлежат паровой стерилизации при температуре 136°C в течение 20 мин.

Разумеется, файлы MounceFile CM и SNT подходящего размера можно применять для удаления гуттаперчи при повторном эндодонтическом лечении.

При соблюдении приведенных выше инструкций использование контроля вращающего момента с функцией автоматического реверса зависит от предпочтений стоматолога.

Файл MounceFile CM 03/30 (крайний справа в футляре) позволяет расширять апикальную треть канала до размера 30.

 

Как обтурировать канал, препарированный с помощью инструментов из набора MounceFile CM Assorted Pack?

Каналы можно обтурировать любым предпочтительным для стоматолога способом. При использовании методов  вертикальной и латеральной конденсации важно научиться правильно подрезать гуттаперчевый штифт. В частности, штифт 06/25 без 1 мм кончика примерно соответствует инструменту размера 30 по ISO. Если применяется обтурация с носителем, можно использовать верификатор размера.

Большее расширение апекса можно обеспечить с помощью любых инструментов. В системе MounceFile CM помимо прочих инструментов имеется файл с конусностью 03 и размером кончика 40.

После обеспечения доступа, расширения устья, прохождения канала до апикального отверстия и формирования конического просвета сначала препарируют коронковую, затем – среднюю и в заключение –апикальную треть канала. По существу канал препарируется последовательно от коронки до апекса.

Преимущества препарирования по методу CD перевешивают любые его относительные недостатки. Такой подход позволяет удалить дентин, препятствующий доступу в канал, особенно в коронковой части, и облегчает обильную медикаментозную обработку канала еще до расширения средней и апикальной третей. Удаление дентина, препятствующего доступу в канал, минимизирует вероятность закупорки канала дентинной стружкой, существенно затрудняющей очищение и обтурацию канала, а также создающей риск его переноса.

Абсолютных противопоказаний нет. Существует ряд клинических ситуаций, в которых метод CD может оказаться не столь эффективным. В частности, при сильной искривленности каналов (с заметной облитерацией или без таковой) предпочтительным может быть препарирование по методу SB или сочетание техник CD и SB. Набор инструментов MounceFile CM Assorted Pack не предназначен для решения таких сложных клинических задач; подобные случаи обычно требуют применения разных специальных методов (рис. 4, 5).

• Оптимальная визуализация операционного поля (с помощью хирургического микроскопа или эндодонтических луп, Global Surgical, Zeiss, Orascoptic).

• Обильная медикаментозная обработка.

• Обязательное использование коффердама.

• Использование прикусного валика – по возможности.

• Качественная анестезия (STA-Milestone Scientific).

• Предварительная оценка рисков (количества корней, степени изгиба каналов, степени облитерации, риска перфорации, наличия открытых апексов и резорбции корня и т.п.).

• Диагностические рентгенограммы (под разными углами) и, при наличии показаний, конуснолучевая компьютерная томография для полной визуализации анатомии корневых каналов (Planmeca, Sirona);

• Направление к специалисту, если это больше соответствует интересам пациента.

• Обучение и подготовка персонала (сотрудники, знакомые с видами и методами лечения, могут ассистировать стоматологу более эффективно).

• Наличие всех необходимых инструментов и их организация, обеспечивающая удобство их использования и хранения.

В настоящей статье представлены инструменты MounceFile – новая, основанная на данных литературы, клинически состоятельная, безопасная, эффективная и рентабельная система для препарирования корневых каналов. Основное внимание было уделено использованию этих файлов в контексте проверенных клинических методов. Читателям предлагается самостоятельно сравнить те системы и стратегии лечения, которые они используют на настоящий момент с представленными в этой статье инструментами.

Автор с нетерпением ждет откликов.