В предыдущей статье, опубликованной в №1 журнала Dental Tribune за 2011 г., я продемонстрировал возможность извлечения отлома файла из корневого канала [1]. Тем не менее в ряде случаев извлечение отлома является невозможным или нежелательным. Благоприятными для успешного удаления фрагмента файла являются такие факторы, как нахождение отлома в прямом канале или канале резца либо клыка; расположение фрагмента до изгиба канала; длина отлома более 5 мм; локализация фрагмента инструмента в коронковой или средней трети канала; резьба, свойственная каналорасширителям или лентуло; принадлежность сломанного инструмента к ручным никелево-титановым К-файлам [2, 3]. Если случай не соответствует одному или нескольким из перечисленных критериев, извлечение отлома может оказаться невозможным. Зубы с узкими корневыми каналами также следует исключить из спектра случаев, благоприятных для извлечения фрагмента файла, поскольку чрезмерное удаление дентина ухудшит функцию зуба. В подобных ситуациях следует прибегнуть к альтернативным тактикам: сохранению отлома в канале, его хирургическому удалению, удалению самого зуба или препарированию канала в обход отлома. В настоящей статье я намерен продемонстрировать способ, которым можно обойти отлом инструмента.

В нашу клинику был направлен 60-летний пациент. Он страдал сахарным диабетом типа 2, но не имел других заболеваний, и его показатель по шкале Американского общества анестезиологов равнялся двум. У пациента наблюдался острый пульпит зуба 35. Направивший к нам пациента стоматолог начал проводить лечение корневых каналов, но не смог пройти изгиб канала. Прежде чем приступить к лечению, мы сделали новую диагностическую рентгенограмму (рис. 1). Она показала наличие отлома файла в области изгиба канала. После изолирования зуба при помощи раббердама мы удалили пломбу и обеспечили прямой доступ в канал, что является обязательным условием визуализации отлома. В данном случае, однако, визуализировать отломанную часть инструмента нам так и не удалось (рис. 2). Было принято решение не пытаться извлечь отлом, а постараться обойти его. Ключевыми факторами, повлиявшими на принятие именно такого решения, были невозможность визуализации фрагмента файла, его расположение, недостаточная толщина стенки корня и овальная форма канала. Мы начали с того, что ввели в канал инструмент D-Finder (Mani Inc.) размера 08. D-Finder был использован для зондирования и поиска «обходного пути». После нескольких попыток я смог провести инструмент DFinder за отлом (рис. 3). Рабочая длина была определена при помощи апекслокатора Root ZX mini (J.Morita) и

подтверждена рентгенологически (рис. 4). Вся последовательность препарирования канала в рамках первого визита показана в табл. 1.

В процессе формирования канала осуществлялась его обильная медикаментозная обработка при помощи 5% раствора гипохлорита натрия. После каждого этапа формирования канала разными инструментами его проходимость подтверждалась с помощью К-файла размера 08 (Mani Inc.). После прохождения канала файлом Flexile размера 20 (Mani Inc.) и ручным файлом ProTaper S2 (DENTSPLY Maillefer) в канал был введен гидроксид кальция (Ultracal XS, Ultradent Products Inc.), и полость доступа была закрыта ватным тампоном и загерметизирована при помощи временной реставрации из материала Fuji IX Fast A1 (GC).

Через 2 нед состоялся второй визит. Зуб снова был изолирован, и на этот раз была удалена старая пломба из амальгамы. При помощи боров LN (DENTSPLY Maillefer) я удалил кариозный дентин, после чего разместил матрицу Automatrix (DENTSPLY Caulk). Это следовало сделать еще при первом посещении, однако тогда я поддался искушению сначала постараться обойти отлом. Затем гидроксид кальция был удален с

использованием 10% лимонной кислоты и пассивной ультразвуковой ирригации при помощи наконечника Irrisafe (Satelec). Формирование канала было завершено при обильной медикаментозной обработке 5% раствором гипохлорита натрия. Последовательность обработки канала в рамках второго визита показана в табл. 2.

Апекс был окончательно препарирован инструментом Flexile размера 30. Смазанный слой дентина был удален при помощи 10% лимонной кислоты, а окончательная промывка канала выполнялась с применением стерильного физиологического раствора. После этого канал был высушен бумажными штифтами (Roeko). Затем была проведена припасовка гуттаперчевого конического штифта с конусностью 04.

В качестве силера использовался материал Topseal (DENTSPLY Maillefer). После получения рентгенограммы (рис. 5) дополнительные конические гуттаперчевые штифты размера 20 по ISO были введены в канал в соответствии с техникой латеральной конденсации холодного материала. Затем, при помощи аппарата System B Elements Obturation Unit (Sybron Endo), было извлечено примерно 5 мм обтурационного материала выше апекса. Ввиду сильной кривизны канала продвижение дальше было невозможно, поэтому я прибег к гибридной технике с использованием латеральной конденсации холодной гуттаперчи. Наконец, обтурация была завершена по методу «backfill» при помощи аппарата Elements Obturation Unit. После обтурации (рис. 6) была поставлена временная реставрация из стеклоиономерного цемента (Fuji IXFAST A1, GC). Были сделаны заключительные рентгеновские снимки – как параллельный, так и угловой (рис.7, 8). С превосходным прогнозомпациент был направлен к своему лечащему врачу для окончательной реставрации коронки.

Иногда извлечение отлома инструмента из канала является невозможным или нежелательным. В подобных случаях препарирование канала в обход отлома является разумной альтернативной техникой, которая может дать благоприятные результаты, как в описанном выше случае.