Использование метода напрессовки низкотемпературной керамики на металлический каркас с последующей индивидуализацией с помощью керамических красителей.

William Becker, доктор стоматологии, закончил Северо-западный стоматологический колледж и Северо-западный Университет (факультет пародонтальной хирургии) в городе Эванстон штата Иллинойс. Для повышения квалификации продолжил обучение в институте Pankey. Владелец частной практики в Хофман Эстейтс (Hoffman Estates, Иллинойс).

Luke.S. Kahng, сертифицированный зубной техник, широко публикуется в известных стоматологических журналах, является редактором раздела в журнале Practical Procedures and Aesthetic Dentistry (Практические процедуры и эстетическая стоматология) и членом редколлегии журнала Spectrum Dialogue. В число его специализаций входят разработанная компанией LSK121 техника моделирования воском планируемого лечения, являющаяся идеальным методом для всех косметических ситуаций, и биомеханическое конструирование поверхностей окклюзии с учетом требований функциональности и эстетики. Его книга Smile selection и атлас Anterior/Posterior Characterization Guide являются идеальными пособиями для повышения уровня образованности пациентов, и помощи им в выборе форм зубов при реставрации передних областей зубных рядов. Luke.S. Kahng, сертифицированный зубной техник, работает свыше 20 лет в Лаборатории Зубного Протезирования, основанной материнской компанией LSK121, входящей в корпорацию Capital Dental Technology Laboratorie еще в 1996 году, включая The Journal of Aesthetic Dentistry, Practical Procedures and Aesthetic Dentistry, The Journal of Cosmetic Dentistry, QDT Book, Spectrum Dialogue, Contemporary Esthetics, Inside Dentistry и Functional Esthetics (Функциональная Эстетика). Решительный защитник корпоративности в стоматологии, мистер Kahng подчеркивает, что обучение, обмен информацией и бригадный подход к лечению пациентов служат залогом максимальной функциональности, комфортности и эстетической привлекательности зубных протезов.

(Перевод – Елены Дьяконенко)

Введение

Пациент – врач-кардиолог 67 лет, пенсионер, который на протяжении всей своей жизни не регулярно заботился о состоянии зубов и полости рта. В последнее время попытки лечащего врача заместить дефекты зубного ряда у пациента были бессистемными и не привели к результату, достаточно успешному с клинической точки зрения. Пациент был весьма недоволен тем, что ситуация нестабильна и непредсказуема, и принял решение провести полноценное комплексное стоматологическое лечение, прежде чем ехать на семейное мероприятие, проходящее за пределами его страны.

Пациент страдает сахарным диабетом в контролируемой форме и болезнью Педжета в неактивной форме. Общее состояние здоровья пациента было признано стабильным. Последний раз он посещал стоматолога за год до настоящего обращения.

Неотложный визит пациента в клинику был вызван следующими жалобами:

Боль в области нижнего левого первого моляра.
Боль в области нижних правых первого и второго моляров.
Разрушение коронок нижних резцов.
Ранее изготовленные коронки в области 4-х нижних моляров.
Боль в области верхнего левого первого моляра.

Пациент выдвинул следующие требования:

Зубные ряды без боли и дискомфорта.
Косметическое улучшение – изменить цвет и форму существующих зубов.
Восстановление функционирования и эстетики всей полости рта.
Срок выполнения работы – в пределах 8 недель.

Клинические выводы:

При осмотре было установлено следующее:

Зуб 19 – чувствительность к перкуссии – умеренная боль при выстукивании бугорков.
Зуб 14 – чувствительность десны с язычной стороны при надавливании и холоде.
Зубы 30 и 31 – чувствительность к перкуссии и холоду, умеренная боль при выстукивании бугорков.
Нарушается центральное соотношение при бимануальной манипуляции.
Зубы 14 и 19 – открытие 1,5 мм со стороны режущего края.
Поддесневые и наддесневые зубные камни.
Зуб 14 – пространство.
ВНЧС – нет боли, щелчков или треска.
Диапазон перемещений – в норме.
Горизонтальное ретенирование зуба 17 – зуба мудрости.

Кроме того, у пациента были дополнительные проблемы, включая плоскую окклюзию, окрашивание, сколы и трещины на верхних зубах (рис. 1, 2 и 3). Долечебные панорамная и прицельная рентгенограммы (рис. 4, 5 и 6) показали, что у зуба 14 присутствует поддесневой камень, а зуб 18, возможно, треснут. Зубу 19 требовалось эндодонтическое лечение.

Сначала пациента направили к специалисту по эндодонтии для оценки состояния зубов 14, 19, 30 и 31.

После эндодонтического лечения у пациенту был назначен следующий прием для переоценки общего состояния полости рта и консультации.

Клинические проблемы:

10 верхних/10 нижних/8 моляров – верхние и нижние передние зубы восстановить керамикой, напрессованной на благородный металл.
Прозрачные стенты – из диагностической восковой модели.
Временные реставрации – из полимерного материала LuxatempuFlourescene (Zenith Dental).
Три направления пациента в зуботехническую лабораторию:

– для уточнения восковой модели на металлическом каркасе;

– реставрация 10 верхних /10 нижних зубов – примерка, уточнение, фиксация цементом;

– 8 моляров – уточнение и фиксация цементом.

Клинические и лабораторные этапы

После второго посещения стоматолога пациенту был назначен следующий, косметико-диагностический прием, для определения точки, от которой зубной техник сможет начать процедуру моделирования воском и создать функциональные аспекты окклюзии. В процессе оценки фонетики и эстетики у пациента определили положение режущего края верхнего центрального резца, который затем удлинили на 2 мм полимерным композитом Renamel™ Show Off (Cosmedent®, Inc). Пациент одобрил изменения. Увеличенный вертикальный размер прикуса определяли по начальной точке контакта в центральной окклюзии и необходимости в окклюзионном зазоре.

Модели, установленные в артикулятор, были отосланы в лабораторию (рис. 7) для изготовления диагностической восковой модели. Целями изготовления диагностической восковой модели были: (1) создание основной анатомической формы; (2) создание формы натурального зуба путем удлинения режущей трети и вертикального размера на 2 мм.

Были созданы два прозрачных стента с увеличенным вертикальным размером протяженностью от второго левого до второго правого премоляра (зубы 4–13 и 20–29) и от второго моляра ко второму моляру. Первичные временные конструкции были установлены на 10 верхних и 10 нижних препарированных зубов с новым вертикальным размером. Прикус в области моляров регистрировали по не препарированным молярам (рис. 8).

Шаблоны, регистрирующие прикус моляров в дальнейшем использовали для установки в артикулятор и изготовления постоянных реставраций 10 верхних и 10 нижних зубов.

После установки временных коронок на зубы в области верхней и нижней челюстей, по 10 коронок на каждую, были сняты оттиски, затем модели установили в артикулятор с помощью лицевой дуги Denar. Для снятия окончательных оттисков десяти верхних препарированных зубов использовался гидрофильный винил полисилоксановый материал Exafast™ NDS версий Heavy и Injection, производимый компанией GC America. Прикусные валики были получены смыканием десяти верхних препарированных зубов с десятью установленными на нижней челюсти временными конструкциями, при этом в полости рта были также установлены полученные до этого прикусные шаблоны моляров. Для регистрации прикуса был выбран материал Blu-Mousse® Super-Fast, выпускаемый компанией Parkell. Окончательные оттиски 10 нижних препарированных зубов были сняты по отношению к 10 верхним препарированным зубам. Прикусные шаблоны были получены при расположении 10 верхних препарированных зубов по отношению к 10 нижним препарированным зубам, при этом в полости рта были также установлены полученные до этого прикусные шаблоны моляров. Все данные о регистрации прикуса были отосланы в зуботехническую лабораторию для дальнейшего использования в процессе изготовления зубных протезов.

На лабораторном этапе врач-ортопед примерил во рту коронки премоляров 4, 5, 12, 13, 20, 21, 28 и 29 для проверки окклюзии (рис. 9).

Металлические колпачки были покрыты опаковой массой и помещены на модель для моделирования воском анатомической формы напрессовываемого керамического покрытия (рис. 10). Зубной техник заметил, что остается достаточно места для улучшения бугорково-фиссурного контакта.

Моделировочный воск наносили непосредственно на опаковый слой верхних и нижних колпачков (рис. 11), а затем реставрации примеряли на модели. Затем проводили примерку реставраций во рту для оценки клыковой опоры, и наносили голубой воск для воспроизведения фарфорового края (рис. 12). Язычный аспект зуба 6 оказался слишком массивным, и потребовалась его коррекция, кроме того, был исправлен бугорок зуба 27 (рис. 13).

К восковым моделям коронок были прикреплены литники и проведена напрессовка керамики (рис. 14). Рельеф поверхности зуба 8 был изменен путем нанесения низкотемпературной окрашивающей оранжевой Пасты для глянца GC Initial™ IQ (Рис. 15) после первого обжига. Целью этой процедуры было получить окончательную реставрацию, обладающую 50% светопроницаемостью и 50% опаковостью. Все 28 коронок были примерены на модели после нанесения второго слоя Пасты для глянца (Рис. 16).

Сразу после примерки коронок на зубы 8 и 9 врач-ортопед и зубной техник проверили серединную линию, горизонтальную плоскость и симметрию (рис. 17). Установлено, что эти параметры соответствовали аналогичным параметрам восковой диагностической модели и временных реставраций. Проверены окклюзия и бугорково-фиссурные контакты зубов 12 и 13, а также 20 и 21 (рис. 18). Была выявлена недостаточная окклюзия зуба 5, поэтому потребовалось применение низкотемпературного порошка для коррекциии из набора GC Initial™ IQ для дополнительного моделирования верхушки бугорка (Рис. 19).

Преимуществом использования низкотемпературной керамики является лучший контроль над конечным результатом. После обжига при температуре 780°С автор получил натуральную анатомическую форму и морфологию зуба (рис. 20). Красные отметки (рис. 21) указывают на правильную окклюзию верхней челюсти, то же самое относится и к окклюзии нижней челюсти (рис. 22) и режущему краю. Сразу же после фиксации коронок цементом были сняты

послеоперационные фотографии полости рта (рис. 23) и рентгенограммы (рис. 24 и 25). Проведено сравнение фотографий до и после лечения. После проведенного лечения пациент стал выглядеть иначе, что видно как на фотографии спереди (зубы в положении покоя), так и при боковой съемке (рис. 26 и 27). Обратите внимание на натуральную гармонию зубного ряда (рис. 26) и на измененные профили выхода зубов из десны (рис. 27).

На дооперационной фотографии (рис. 28) видны все недостатки, на которые жаловался пациент: окрашивание зубов, сколы и трещины, зубной камень, плоская окклюзия и кариес. После лечения пациент полностью удовлетворен проделанной работой, о чем нам говорит его улыбка (рис. 29).

Заключение

Представленный случай был очень сложным с точки зрения врача-клинициста, поскольку одновременно наблюдались трещины зубов, зубной камень, окрашивание эмали, кариес, неправильное смыкание зубов, их неправильное положение в зубном ряду и стирание эмали. Кроме того пациент страдал бруксизмом. Предыдущие попытки исправить ситуацию путём изготовления и установки двух-трёх коронок за один раз приводили только к расцементированию и растрескиванию ортопедических конструкций. Необходимо было повысить вертикальный размер прикуса, но этого нельзя было сделать без проведения комплексного лечения. Обсуждалась возможность реконструкции с вовлечением 6 верхних и 6 нижних зубов, но планирование лечения показало, что такой вариант ортопедической реабилитации оставит большую часть проблем не решенными. Поэтому было проведено совместное обсуждение возможного лечения с учетом мнений врача-ортопеда, зубного техника и пациента, и в итоге все сошлись на необходимости ортопедической реабилитации всей полости рта, которая позволила бы решить все проблемы.

Возник вопрос: как провести полную реконструкцию рта за имеющееся время? Если пациент и доктор находятся в одном месте, а зубной техник – в совершенно другом, то как проводить все исправления и коррекции, необходимость в которых будет время от времени возникать? И как примерять коронки во рту, если три участника процедуры находятся в разных местах?

Было решено, что окончательную фиксацию реставраций цементом будут проводить в два этапа, то есть, будет два разных назначения в зуботехническую лабораторию к технику, выполняющему работу.

С точки зрения зубного техника реконструкция всей полости рта означает предсказуемый результат с возможностью творчества и интересных решений. Поэтому в рассматриваемом случае вероятность неудачи значительно понижалась, так как лечение проводилось комплексно, а не поэтапно с перерывами. Врач-ортопед и пациент вместе планировали сроки визитов, исходя из расписания приёмов у зубного техника, и в соответствии с этим распределяли свое время.

В первый визит пациента врач-ортопед занимался 20 следующими единицами

Верхние: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13.

Нижние: 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 и 29.

Была проверена окклюзия и внесены необходимые поправки. Коронки фиксировали цементом GC Fuji Plus™.

Через неделю пациент снова пришел на прием и ему были поставлены оставшиеся 8 единиц

Верхние: 2, 3, 14,15.

Нижние: 18, 19, 30 и 31.

Это сделало ситуацию выигрышной для всех. Врач знал, что работа пройдет проверку перед окончательной фиксацией цементом, пациенту не пришлось лишний раз ездить на приём, а техник мог предвидеть все возможные осложнения до того, как они возникали.

Результат оказался надежным и предсказуемым; гармоничное положение зубов в полости рта, правильная анатомическая форма и рельеф коронок в сочетании с хорошей центральной окклюзией позволили дать благоприятный прогноз относительно длительности клинической службы реставрации*.

* Статья полностью «Ортопедическая реабилитация всей полости рта.» (750 КБ, формат PDF)

Если Вы обнаружили на странице ошибку, выделите мышью слово или фразу и нажмите сочетание клавиш Ctrl+Enter