Новый инструмент для быстрой оценки риска возникновения и развития кариеса.

 

Laurence J. Walsh DDS, Австралия

 

Значительную часть клинической практики составляет реставрационная терапия, также как и повторное лечение кариеса и его последствий, т.к наиболее частой причиной несостоятельности реставраций является возникновение вторичного кариеса.

Наряду с пломбированием полостей (которые естественным образом являются результатом развития кариозного процесса), необходимо блокировать развитие болезни еще на ранних «дополостных» стадиях, уделяя внимание критическим факторам риска, питающим процесс развития болезни – анализируя образ жизни пациента, выполняя тесты слюны и проводя тестирование на наличие соответствующей микробной активности [1, 6].

Вооружившись результатами этих тестов, клиницист может давать пациенту индивидуальные рекомендации относительно методов устранения или минимизации факторов риска развития кариеса. Также становится возможным выполнять необходимое тестирование непосредственно у кресла пациента с целью отслеживания динамики процесса в соответствии с данными рекомендациями.

 

 

Не так давно в литературе были описаны комплексные системы оценки и управления рисками развития кариеса – такие как STEM (the System for Total Environmental Management – Система Комплексной Оценки Состояния полости рта) [7-9], которая была создана и усовершенствована автором за два последних десятилетия в его клинической практике. Эта система базируется на концепции, согласно которой состояние полости рта характеризуется физическими факторами, ионной средой и микробной активностью, которые можно измерить, оказать на них определенное воздействие и провести мониторинг результатов с течением времени.

Спектр диагностических тестов, которые на сегодняшний день могут быть использованы на практике, включает тест физических параметров слюны (объем секреции, pH и буферная емкость) [1,2,5], тест наличия зубной бляшки и ее ферментации в ответ на воздействие сахара [6,9], также как и тест на наличие главного патогена кариеса – Streptococcus mutans [9]. Концентрация S. mutans в слюне является важным параметром для индивидуального определения риска возникновения и развития кариеса у пациентов при рассмотрении в сочетании со всем объемом доступной клинической информации.

Полученный образец слюны может быть протестирован с использованием моноклональных антител в рамках непосредственной оценки концентрации определенной бактериальной флоры или альтернативно – на наличие в слюне соответствующих антител (как индикатор иммунного ответа на значительную колонизацию бактериальной флоры в течение продолжительного времени).

Технология прямой оценки, использованная в GC Saliva Check Mutans, обеспечивает ряд преимуществ по сравнению с традиционными подходами, связанными с посевом культур mutans streptococci, которые обладают низкой специфичностью и фиксируют присутствие спектра неболезнетворных бактерий, тогда как прямой иммунотест обладает практический 100-процентной специфичностью из-за использования в качестве «первого слоя» моноклональных антител для определения наличия специфических бактерий, представляющих интерес.

Кроме того, тесты, основанные на использовании культур, требуют наличия витальных бактерий и инкубатора для создания оптимальной температуры (37°C) и определенного времени (обычно 48 часов) для их роста, прежде чем будет получен результат. Срок годности таких тестов также ограничен из-за уменьшения количества компонентов роста, что связано с изменениями температурных режимов [9,10].

В свою очередь метод непосредственного определения обеспечивает получение полуколичественной оценки уровня концентрации S.mutans в слюне в течение 15 минут – без необходимости использования специализированного оборудования и культивации культур бактерий. Поскольку тест не основан на росте количества бактерий, то не возникает таких проблем как контаминация образца другими бактериями, что позволяет избежать отсутствия селективности.

Тест Saliva Check Mutans использует высокоспецифический иммунохроматографический процесс. Бактерии Streptococcus mutans в образце слюны взаимодействуют с содержащимися на тестовой полоске меченными коллоидным золотом мышиными моноклональными антителами anti-S. mutans. Этот комплекс затем взаимодействует с другими антителами anti-S. mutans, которые формируют красную полосу в окошке Т. Непрореагировавшие с Streptococcus mutans моноклональные антитела далее попадают в следующую зону тест-полоски, где взаимодействуют с анти-иммуноглобулином в окошке C, формируя контрольную красную полосу.

Как доказательство специфичности теста Saliva Check Mutans была протестирована кросс-реактивность к образцам, позитивным по отношению к следующим бактериям: Streptococci sobrinus, Streptococci sanguis,

Streptococci salivarius, Streptococci mitis, Lactobacillus casei, Streptococcus gordonii, Streptococcus rattus, Actinomyces naeslundii, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus salivarius, Porphyromonas

gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum Treponema denticola, Campylobacter rectus, Myxococcus xanthus и Escherichia coli. В каждом из этих случаев получен отрицательный результат.

Прямой иммунотест обеспечивает получение результатов быстро и экономично с точки зрения финансовых затрат, непосредственно у кресла пациента, что позволяет сформулировать индивидуализированные рекомендации, основывающиеся на полученных результатах.

Это невозможно в тестах с культивацией культур, поскольку для получения результата нужно гораздо больше времени.

Данные, полученные в результате клинических исследований, демонстрируют, что результаты, полученные с помощью прямого иммунотеста по определению в слюне концентрации Streptococcus mutans непосредственно в клинических условиях, хорошо коррелируют с реальными уровнями концентрации mutans streptococci в зубной бляшке и ее кислотопродуцирующими свойствами [11-13]. Достоверность такого теста также проверялась с использованием цепной реакции полимеразы в реальном времени с использованием в качестве «золотого стандарта» специфических образцов Streptococcus mutans. Этот тест, в котором было использовано 89 образцов слюны, продемонстрировал чувствительность на уровне 90.9% (10 из 11 образцов), специфичность составила 97.4% (76 из 78 образцов). При этом позитивное предсказанное значение равнялось 83.3% (10 из 12 образцов), а негативное предсказанное значение составило 98.7% (76 из 77 образцов).

Эти высокие показатели достоверности обуславливают важность выполнения мониторинга пациентов с течением времени по мере перехода из категории «высокий риск» (позитивный результат теста) к статусу с низким риском развития кариеса.

Пациенту дают пожевать воск из набора в течение 1 минуты для того, чтобы стимулировать секрецию слюны, которая затем собирается в прилагаемый одноразовый пластиковый контейнер (рис. 1). Использование тампона (в комплект не входит) позволяет получить образец слюны пациента в том случае, если он испытывает сложности с собиранием слюны в контейнер (к примеру пациент – ребенок или человек с ограниченными возможностями).

Результат теста может быть неточным, если образец слюны был получен менее, чем через 1 час после принятия пищи, употребления жидкостей, чистки зубов или применения ополаскивателей рта, препятствующих образованию бляшки.

Поэтому пациент должен избегать данных процедур как минимум за 1 2 час до назначенного времени стоматологического приема.

Для того, чтобы подготовить образец слюны к анализу, необходимо последовательно добавить 2 реагента и смешать их с помощью легкого встряхивания. Первый представляет собой щелочной раствор гидрооксида натрия, который должен растворить вязкие компоненты слюны, в особенности глюканы, что обеспечит легкое прохождение образца по поверхности тест-полоски. Второй реагент – это органическая кислота, имеющая желтый цвет, поскольку она также включает в себя индикатор уровня pH. Этот индикатор должен сменить цвет на светло-зеленый (демонстрируя нейтральный pH), что означает, что произошла реакция нейтрализации.

Затем образец вносится в окошко на конце тест-полоски, и реакция протекает в течение 15 минут при комнатной температуре. В контрольном окне (C) появляется широкая красно-коричневая полоса, демонстрируя корректность работы прибора.

Появившаяся в тестовом окне (T) тонкая красная полоса демонстрирует позитивный результат – это означает, что уровень концентрации Streptococcus mutans в слюне высок (<5 x 105 КОЕ/мл слюны), и пациент подвержен высокому уровню риска развития кариеса (рис. 2).

Если по истечении 15 минут в окошке T линия не появляется, это означает низкий уровень концентрации S.mutans, и, соответственно, низкий риск развития кариеса.

Информация, полученная в результате оценки уровня риска возникновения кариеса на основе теста S.mutans, может использоваться совместно с другой информацией, полученной из истории болезни пациента, оценки характерных факторов риска, клинических изысканий и т.д. с тем, чтобы получить комплексную картину имеющейся ситуации для презентации и объяснения ее пациенту.

Удобным способом сделать это является применение формуляра состояния полости рта (Oral Health Prescription form), приведенного на рис. 3, в котором приводятся специфические опции, разбитые по категориям – оцениваются ежедневность чистки зубов, применение фторсодержащих зубных паст и других фторсодержащих продуктов, выбор проксимальных чистящих приспособлений, использование продуктов на основе Recaldent (таких как GC Tooth Mousse и GC MI Paste Plus) и таких антибактериальных агентов как хлоргексидин, а также указывается необходимость применения специальных продуктов – например, увлажняющих гелей.

Нижняя часть формуляра включает рекомендации относительно выбора пищи и изменений образа жизни, как то – уменьшение потребления пищи и жидкостей с высоким содержанием кофеина или использование

жевательной резинки без содержания сахара для стимуляции (поддержания на необходимом уровне) выделения слюны.

Используя бактериальные тесты слюны, можно отслеживать индивидуальный риск развития кариеса у пациента с течением времени. Очевидным кандидатами в этом случае являются на всех этапах ортодонтического лечения пациенты или пациенты с большим количеством кариозных поражений на фоне приема медикаментов или заболеваний слюнных желез[1,5,8,14-17].

Мониторинг уровней концентрации S. mutans полезен как суррогатная мера для оценки изменений происходящих в экологии биопленки, вызванных низким уровнем pH слюны, поведенческими факторами, такими как внеурочный прием пищи с сахарозой, появлением биопленки, устойчивой в среде с пониженным содержанием кислорода и факторами, связанными с образом жизни, в рамках которого значительные количества бактерий могут передаваться от взрослых детям и от других детей через микрокапли слюны. Последнее является весьма важным фактором, поскольку в случае высокого уровня концентрации S. mutans у ребенка, что легко можно выявить с помощью теста, необходимо принимать соответствующие меры.

Сейчас существуют хорошо разработанные стратегии с использованием хлоргексидина, призванные остановить развитие кариесогенной биопленки у детей [18], также имеется серьезный потенциал у методик с применением дополнительных химических составов, способных изменить поведение бактерий с целью предотвращения ферментации[9].

В качестве примера – пептиды, входящие в состав Recaldent, серьезно воздействуют на зубную бляшку, а комплекс CPP-ACP в состоянии замедлить или предотвратить диффузию ионов кальция из эмали в моменты повышения уровня кислотности, также он может служить источником кальция для процесса последующей реминерализации.

Также известно, что казеиновые фосфопептиды могут влиять на адгезию S. mutans и модифицировать как поведение, так и бактериальную композицию биопленки зубной бляшки [19-22].*

 

© 2008. Первая публикация статьи – журнал Australasian Dental Practice, Ноябрь-Декабрь 2008 г. Публикуется с разрешения правообладателя.

 

* Статья полностью «Определение уровней концентрации Streptococcus mutans в клинических условиях.» (360 КБ, формат PDF)