Ивана Милетич - профессор кафедры эндодонтии и реставрационной стоматологии, факультет стоматологии, Университет города Загреб (Хорватия)

Чтобы эффективно заместить утраченные ткани зуба, выбираемый реставрационный материал должен обладать характеристиками, схожими со свойствами естественных зубов, а также демонстрировать хороший уровень адгезии, низкую полимеризационную усадку, высокую устойчивость к нагрузкам и антикариесогенные свойства.

Выбор материала также зависит от клинического случая: следует принимать во внимание возраст пациента, уровень риска развития кариеса у конкретного пациента, эстетические требования, возможность изоляции рабочего поля, функциональные требования к выполняемой реставрации [1] и, наконец, соображения экономической целесообразности.

На сегодняшний день самым распространенным типом стоматологических материалов, используемых для выполнения эстетических реставраций твердых тканей дистальной группы зубов, являются композитные материалы, которые, как правило, состоят из трех базовых компонентов: органического (матрицы на основе органической смолы), неорганического (наполнителей) и связующего агента. С момента появления композитных материалов в стоматологической практике в начале 1960-х годов было предпринято немало попыток оптимизировать их состав, дабы исправить два их основных недостатка: низкую механическую прочность и высокую полимеризационную усадку [2].

Основной акцент в процессе оптимизации состава композитных материалов был сделан на упрочнении неорганического их компонента, который отвечает за такие физические и механические свойства материала, как твердость, прочность на изгиб, модуль эластичности, коэффициент термического расширения и износоустойчивость. Механические свойства композитного материала напрямую зависят от размера частиц наполнителя, входящего в его состав. Были разработаны нанонаполненные композитные материалы, которые легче поддаются полировке и обладают более высокой износоустойчивостью [3]. Повышенная износоустойчивость особенно важна при выполнении реставраций дистальной группы зубов. При использовании наноразмерных неорганических частиц увеличивается процент наполнителя в составе материала, частицы более равномерно распределяются в органической матрице, а объем свободного пространства между частицами наполнителя уменьшается, что усиливает органическую матрицу и защищает ее от повреждений [4—6]. Неорганические нанонаполнители могут входить в состав как традиционных композитных материалов, так и жидкотекучих композитов.

Традиционные композитные материалы, созданные на основе данной технологии, можно классифицировать по принципу наличия в них наномерных либо нанокластерных частиц наполнителя [7]. Наномеры — это отдельные дискретные частицы, чей размер варьируется от 5 до 100 нм, в то время как размер нанокластерных частиц наполнителя может значительно превышать 100 нм [8]. Наногибридные композиты содержат наполнитель из частиц стекла мелкого размола и нанонаполнители в форме предварительно полимеризованных наночастиц [9]. Примером наногибридного композитного материала является G—aenial (GC, Токио, Япония), в состав которого входят частицы стронциевого стекла размером 400 нм, частицы лантаноид-фторида размером 100 нм и частицы диоксида кремния размером 16 нм, при этом все компоненты предварительно полимеризованы. Данный композит выпускается в версиях Anterior(для фронтальной группы зубов) и Posterior (для дистальной группы зубов). Разнообразие размеров частиц наполнителя и образуемых ими в теле материала G—aenial отражающих поверхностей позволяет максимально приблизить способность реставрации рассеивать световой поток к аналогичной способности естественных тканей зуба. Благодаря этому при использовании всего одного оттенка этого материала можно добиться весьма впечатляющих эстетических результатов (рис. 1—6).

Рис. 1. Старая реставрация из амальгамы.  Рис. 2. Подготовленная полость после удаления амальгамы и вторичного кариеса.

Рис. 3. Стоматологический адгезив.  Рис. 4. Нанесение адгезива.

Рис. 5. Жидкотекучий композит.  Рис. 6. Реставрация с использованием G-aenial (оттенок А1).

Основными преимуществами жидкотекучих композитных материалов являются их высокая способность адаптироваться к краям и стенкам полости, а также повышенная эластичность по сравнению с традиционными композитными материалами, благодаря чему жидкотекучие композиты оказывают меньше давления на стенки полости. Основным же недостатком жидкотекучих композитных материалов традиционно считается тот факт, что их физические и механические свойства несколько хуже, чем аналогичные показатели традиционных композитов. В работе Bayn et al. [10] было указано, что жидкотекучие композиты первого поколения демонстрируют более высокий уровень полимеризационной усадки по сравнению с традиционными композитами, что обусловлено меньшим количеством неорганических наполнителей в составе первых.

Сравнительно недавно на рынок был выпущен новый жидкотекучий композитный материал G-aenial Universal Flo (GC, Токио, Япония), демонстрирующий улучшенные физические, механические и оптические свойства. Неорганический наполнитель в составе данного материала представляет собой частицы стронциевого стекла размером около 200 нм, что на сегодняшний день является наименьшим размером для частиц наполнителя, входящего в состав жидкотекучего композитного материала. Материал обладает повышенной прочностью адгезии между его органической и неорганической составляющими, что, в свою очередь, повышает эластичность материала; кроме того, повысились насыщенность его оттенка и износоустойчивость, материал обладает великолепной полируемостью и, наконец, выпускается в широком спектре оттенков.

Благодаря вышеперечисленным улучшениям данный материал можно использовать для выполнения реставраций дистальной группы зубов в окклюзионных и аппроксимальных областях, пользуясь стандартными методиками (рис. 7, 8).

Рис. 7. Реставрация с использованием G-aenial Universal Flo.   Рис. 8. Реставрация с использованием G-aenial Universal Flo.

Согласно данным производителя, G-aenial Universal Flo является тиксотропным материалом и, в отличие от аналогичных жидкотекучих композитов, остается на месте после внесения. Это его свойство особенно ценно при реставрации пришеечных областей зубов (рис. 9, 10).

Рис. 9. Реставрация с использованием G-aenial Universal Flo. Рис. 10. Реставрация с использованием G-aenial Universal Flo.

В последнее время при выполнении реставраций зубов все более актуальной становится концепция минимальной интервенции; в связи с этим для реставраций дистальной группы зубов многообещающим представляется новый микроламинированный СИЦ, обладающий адгезивными и биоактивными свойствами и позволяющий обеспечить сохранение и реминерализацию твердых тканей зубов. Этот новый материал уже продемонстрировал успешные долговременные клинические результаты, что подтверждается научными данными [11, 12]. До недавнего времени основным недостатком стеклоиономерных материалов являлась их низкая механическая прочность, из-за которой их нельзя было применять в областях, подвергающихся повышенным нагрузкам, например в окклюзионных или аппроксимальных областях. Новая система EQUIAForte состоит из двух материалов: EQUIAForteFil и EQUIAForteCoat. Согласно данным производителя, физические свойства этой системы превосходят параметры существующей реставрационной системы EQUIA, появившейся на рынке в 2007 году. Высокореактивные мелкие частицы стекла, входящие в состав нового материала, способствуют повышению его прочности на изгиб, поскольку высвобождаемые ими ионы металла инициируют образование поперечных межмолекулярных связей с полиакриловой кислотой. В составе EQUIAForteFil присутствует полиакриловая кислота с высоким молекулярным весом, что делает матрицу цемента прочнее и химически более стабильной. EQUIAForteFil легко вносится одной порцией напрямую в подготовленную полость (рис. 11, 12). После отверждения материала и его окончательной обработки на поверхность реставрации наносится тонкий слой покрытия EQUIAForteCoat (рис. 13), который затем полимеризуется в течение 20 секунд (рис. 14, 15).

Рис. 11. Удаление старой пломбы и внесение EQUIA Forte Fil.   Рис. 12. Удаление старой пломбы и внесение EQUIA Forte Fil. 

Рис. 13. Защита поверхности покрытием EQUIA Forte Coat.  Рис. 14. Фотополимеризация в течение 20 сек.

Рис. 15. Окончательный вид реставрации, выполненной с помощью системы EQUIA Forte.

Покрытие EQUIA ForteCoat производится на основе той же технологии, что и покрытие EQUIA Coat; в жидкости покрытия равномерно распределен нанонаполнитель, а также в состав добавлен новый многофункциональный мономер с эффективной реакционной способностью. Благодаря данному мономеру слой покрытия получается более прочным и гладким. Поскольку EQUIA Forte обладает низкой чувствительностью к влажной среде, этот материал особенно полезен при работе с клиническими случаями, в которых невозможно добиться полностью сухого рабочего поля (рис. 16, 17).

Рис. 16. Замена старой амальгамовой реставрации с применением системы EQUIA Forte.  Рис. 17. Замена старой амальгамовой реставрации с применением системы EQUIA Forte.

Отдельной проблемой является реставрация эндодонтически пролеченных зубов. Эндодонтическое лечение, как правило, применяется при значительной утрате твердых тканей зуба. Предыдущие кариозные поражения, уже имеющиеся реставрации, формирование полостей для доступа — все эти факторы уменьшают объем имеющегося здорового дентина, а значит, увеличивается вероятность растрескивания зуба при функциональных нагрузках. Panitivisai andMesser [13] указывают, что провисание бугорка зуба увеличивается при более обширном препарировании полости. В случаях, когда препарирование включало в себя формирование полости для доступа, наблюдаемая степень провисания бугорка зуба являлась максимальной. Таким образом, ключевым аспектом является разработка новых реставрационных материалов, которые помогали бы предотвратить растрескивание эндодонтически пролеченных зубов.

Недавно на рынке появился новый материал для замещения объема дентина — композит, усиленный стекловолокном; как следует из описания, в его состав входят стекловолокна, инкорпорированные в органическую матрицу композита. Благодаря комбинации волокон и композитного материала стало возможно преодолеть некоторые ограничения традиционных композитов, например их высокую полимеризационную усадку, хрупкость и низкое сопротивление развитию трещин [14]. Согласно заключениям Garoushi et al. [15], можно увеличить способность реставрации выдерживать нагрузку и ее предел усталости при сжатии путем добавления субструктур композита, содержащего длинные двунаправленные или короткие разнонаправленные волокна, под слои композита, наполненного частицами.

everX Posterior (GC, Токио, Япония) — это композитный реставрационный материал, созданный именно на основе этой технологии усиления композита стекловолокном. Состав материала представляет собой комбинацию разнонаправленных волокон Е-стекла, частиц неорганического наполнителя и органической композитной матрицы (bis—GMA, TEGDMA и PMMA), которая формирует взаимопроникающую полимерную сетку (Interpenetrating Polymer Network, IPN). Структура IPN означает, что материал состоит из двух независимых полимерных сеток (линейной и поперечной), которые не связаны химическими связями. Еще одним преимуществом композитов, усиленных стекловолокном, является тот факт, что полимеризационная усадка материала контролируется направлением и ориентацией волокон в его составе [17, 18].

everX Posterior обладает анизотропными свойствами, поскольку в основном волокна в его составе ориентированы в разных направлениях (рис. 16). Однако при внесении материала в полость с помощью инструмента волокна в основном приобретают горизонтальную направленность (рис. 17, 18). В результате параметры полимеризационной усадки материала в горизонтальном направлении изменяются, благодаря чему снижается давление материала на стенки полости.

Поверх everX Posterior всегда следует наносить слой композита, наполненного частицами: толщина слоя — один-два миллиметра (рис. 19—21). Согласно данным производителя,  everX Posterior рекомендован для применения в качестве усиливающего базового материала при изготовлении прямых композитных реставраций, особенно при работе с полостями большого объема в зубах дистальной группы. Свойства данного материала станут весьма выигрышными при реставрации эндодонтически пролеченных зубов, поскольку входящие в состав материала стекловолокна способны замедлить, перенаправить или даже полностью остановить распространение и образование трещин, снижая, таким образом, риск утраты реставрации.

Рис. 18. Внесение everX Posterior.  Рис. 19. Адаптация материала с помощью инструмента к стенкам и дну полости, а также поднутрениям.

Рис. 20. Полость, заполненная everX Posterior. Рис. 21. Финишный слой светоотверждаемого реставрационного композита G-aenial.

Новые разработки в области стоматологических материалов продолжают обеспечивать инновационные современные решения для любых клинических случаев. Эти разработки позволяют также отойти от традиционных подходов и методик лечения, опробовать альтернативные материалы и методы и получить новые преимущества в работе.

Для практикующего врача-стоматолога жизненно важно постоянно следить за появлением новых материалов и своевременно изучать их свойства и показания к применению. Лишь таким образом врач сможет предложить каждому пациенту индивидуальное решение, которое не только удовлетворит пожеланиям пациента, но и обеспечит максимальные шансы на успех всего лечебного процесса.

Статья полностью "Современные решения для прямых реставраций зубов дистальной группы"  (формат PDF)>>

 Перевод: Мария Маркова

Статья была опубликована в журнале GC Get Connected 4 IDS 2015.

© 2021 GC Russia.